Un diagnostic de asistență medicală este o afirmație scurtă, compusă din trei părți, care stă la baza unui plan de îngrijire medicală. Redactarea unor planuri ipotetice de îngrijire medicală este un exercițiu de gândire critică pentru studenții care asistă. Spre deosebire de un diagnostic medical, care identifică o boală specifică sau o afecțiune medicală, un diagnostic de asistență medicală analizează nevoile pacientului.
Pași
Partea 1 din 3: Colectarea și analiza datelor
Pasul 1. Observați simptomele pacientului
Luați notă de rănile pacientului sau de simptomele stării lor. Formulați o descriere de bază a problemei pe care pare să o aibă pacientul, pe baza semnelor și simptomelor pe care le vedeți.
- De exemplu, dacă aveți un pacient care a fost diagnosticat cu un traumatism cerebral, acesta poate părea confuz și dezorientat. Ați putea scrie că nu par să înțeleagă unde sunt sau de ce sunt în spital.
- Nu vă faceți griji cu privire la utilizarea terminologiei oficiale în acest moment. Vă puteți „traduce” observațiile mai târziu. Concentrați-vă pe obținerea a ceea ce vedeți în propriile cuvinte.
Pasul 2. Discutați cu pacientul și cu cei dragi despre cum se simt
Diagnosticul dvs. real de asistență medicală include informații de la pacient, precum și de la cei din jur. Membrii familiei și prietenii pot oferi detalii despre schimbările în comportamentul și aspectul pacientului. De asemenea, vă pot spune cum îi afectează starea pacientului.
- Puneți întrebări pacientului pentru a înțelege mai bine răspunsul la starea lor și modul în care se confruntă cu diferite simptome. De exemplu, dacă aveți un pacient care a fost diagnosticat cu un traumatism cerebral traumatic, s-ar putea să întrebați dacă știu unde sunt sau de ce sunt acolo. De asemenea, le-ați putea întreba ce zi este sau cine este președintele pentru a înțelege mai bine legătura lor cu realitatea.
- Răspunsul și atitudinea prietenilor și familiei pot avea, de asemenea, un impact asupra problemelor pacientului. De exemplu, dacă soțul pacientului este stresat sau anxios, acesta poate crește anxietatea pacientului.
Posibile întrebări de pus
Ce face ca simptomul să fie mai bun sau mai rău?
Ce ai făcut pentru a obține ușurare?
Cum ați caracteriza simptomul?
Cum se simte rata simptomelor pe o scară de severitate de la 1 la 10?
Când a început simptomul? Este debutul brusc sau gradual?
Cât durează simptomul?
Pasul 3. Evaluează răspunsul pacientului la simptomele acestuia
Uită-te la ce a făcut pacientul pentru a-și atenua simptomele și cum se confruntă cu orice durere sau pierdere a funcționării. Luați în considerare atitudinea pacientului și tratamentul acestuia față de persoanele din jurul său, inclusiv persoanele dragi și furnizorii de servicii medicale.
De exemplu, dacă pacientul este sfidător și se loveste de cei dragi sau de furnizorii de servicii medicale, este posibil să fie foarte dureros sau să aibă un nivel ridicat de anxietate
Pasul 4. Distingeți între date obiective și subiective
Datele subiective sunt ceea ce pacientul vă spune despre cum se simte. Este percepția lor și nu poate fi verificată. Datele obiective, pe de altă parte, provin din observații care sunt măsurabile și verificabile folosind metode științifice.
- Datele care vă susțin diagnosticul real pot fi fie obiective, fie subiective. Datele obiective sunt, în general, mai importante în formarea bazei diagnosticului dumneavoastră. Cu toate acestea, datele subiective, în special cu privire la nivelul durerii pacientului, pot fi importante atât pentru diagnosticul dumneavoastră, cât și pentru planul general de îngrijire.
- De exemplu, datele subiective ar fi pacientul care spune că se simte amețit sau confuz. Aceste date subiective pot fi cuantificate folosind date obiective, cum ar fi faptul că tensiunea arterială a pacientului este de 90/60 și pulsul lor este de 110.
Pasul 5. Identificați problema pe care o va aborda diagnosticul dvs. de asistență medicală
Căutați modele în datele pe care le-ați colectat. Diferite semne și simptome se pot grupa împreună, care indică diagnosticul corect.
- Concentrați-vă pe experiența pacientului și a celor din jur, nu pe diagnosticul medical. Un diagnostic de asistență medicală reflectă individul. Nu vor exista două diagnostice de asistență medicală, chiar și pentru doi pacienți diagnosticați cu aceeași afecțiune.
- De exemplu, să presupunem că pacientul dumneavoastră este diagnosticat cu o comotie cerebrală. Diagnosticul dvs. de asistență medicală va include ceea ce pacientul dumneavoastră are nevoie pentru a vă ajuta cu această afecțiune. Poate include verificări regulate pentru a vă asigura că pacientul rămâne treaz. Puneți întrebări de genul „ce zi este?” și „unde sunteți?”, pentru a vă asigura că pacientul este orientat cu timpul și locul și, de asemenea, pentru a urmări semne de confuzie.
- Pacienții vor avea adesea mai multe probleme care trebuie soluționate. Diagnosticați fiecare problemă separat.
Bacsis:
Ori de câte ori este posibil, verificați diagnosticul cu pacientul, familia acestuia sau o altă asistentă înainte de a începe lucrul la planul dumneavoastră de tratament. De exemplu, dacă aveți un pacient cu o leziune cerebrală traumatică și ați diagnosticat „confuzie cronică”, ați putea discuta cu familia și cu alte asistente medicale pentru a confirma că pacientul pare constant confuz și dezorientat.
Partea 2 din 3: Identificarea factorilor înrudiți
Pasul 1. Căutați sursa problemei pacientului
Odată ce ați diagnosticat problema pe care o veți aborda din perspectiva asistenței medicale, aflați de ce pacientul are această problemă. Acest lucru vă va ajuta să decideți ce intervenții de asistență medicală vor funcționa pentru a atenua problema.
- De exemplu, să presupunem că ați diagnosticat dureri cronice. Pacientul are o leziune recentă a măduvei spinării. Leziunea măduvei spinării este cel mai probabil cauza sau sursa acelei dureri.
- Diagnosticul medical al pacientului poate oferi câteva îndrumări aici. De exemplu, dacă aveți un pacient care a fost diagnosticat recent cu boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC), boala respectivă este cel mai probabil sursa diagnosticului dumneavoastră de asistență medicală a unei tuse persistentă.
- Rețineți că pacienții pot avea mai multe diagnostice. Cel mai bine este să le clasificați în ordinea severității pentru a facilita abordarea nevoilor pacientului. Le puteți găsi listate în ordine de îngrijorare pe sinopsisul medicului. Este normal ca ordinea să se schimbe pe parcursul tratamentului, așa că fiți atenți la schimbarea nevoilor pacientului.
Pasul 2. Evaluează istoricul și starea generală de sănătate a pacientului
Revedeți diagrama și înregistrările pacientului pentru a determina factorii legați de starea lor actuală. Rapoartele de laborator și conversațiile cu alți membri ai echipei de sănătate pot fi, de asemenea, relevante.
- De exemplu, dacă pacientul este un fumător cronic, fumatul poate fi un factor legat de tuse persistentă sau dificultăți de respirație.
- Pacientul și cei dragi pot, de asemenea, să vă ofere informații despre istoricul medical al pacientului și să vă povestească despre schimbările recente de comportament.
Pasul 3. Includeți potențiale probleme la determinarea factorilor înrudiți
Pe baza cunoștințelor dvs. despre starea pacientului, enumerați simptomele sau problemele pe care le-ar putea întâmpina datorită simptomelor actuale în timpul tratamentului. Gândiți-vă la alte simptome sau probleme care tind să se grupeze împreună cu problemele pe care le are pacientul.
De exemplu, dacă aveți un pacient care are o tuse persistentă, tulburarea tiparului de somn legată de tuse ar fi o problemă potențială legată de diagnosticul inițial. Anticiparea acestor potențiale probleme vă ajută să personalizați tratamentul pentru pacient
Partea 3 din 3: Judecata clinică
Pasul 1. Găsiți cel mai potrivit diagnostic medical
Căutați terminologia oficială pentru problema pe care ați observat-o. Folosiți NANDA-I și orice alte manuale de asistență medicală pe care le aveți pentru a vă ghida. Notează terminologia oficială pe care o găsești care se potrivește cel mai bine nevoilor și stării pacientului.
Odată ce aveți diagnosticul de asistență medicală, puteți căuta, de asemenea, rezultate potențiale și intervenții de asistență medicală care sunt adecvate pentru pacientul dumneavoastră. Luați în considerare modul în care fiecare dintre acestea se aplică acestui pacient
Pasul 2. Reunește factorii asociați pentru diagnostic
Următoarea parte a diagnosticului de asistență medicală enumeră factorii sau cauzele aferente problemei pacientului. Căutați termenii standardizați pentru acești factori în manualele dvs., dacă nu îi cunoașteți deja.
- Factorii asociați formează a doua parte a diagnosticului dumneavoastră de asistență medicală. După diagnosticul specific, scrieți „asociat cu” (prescurtat și „r / t”) sau secundar la, urmat de lista surselor sau cauzelor pe care le-ați găsit pentru acea problemă.
- De exemplu, să presupunem că aveți un pacient cu confuzie cronică după un traumatism cerebral traumatic. S-ar putea să scrieți acest lucru ca „confuzie cronică r / t posibilă traumatism cerebral traumatic” sau „confuzie cronică secundară traumatismului cerebral confirmat de RMN”.
- Asigurați-vă că lucrați în cadrul diagnosticului medicului. Dacă diagnosticul nu este final, consultați diagnosticul de lucru ca „posibil”.
Pasul 3. Rezumați datele într-o declarație „AEB”
„AEB” este o abreviere medicală obișnuită pentru „după cum demonstrează”. Cercetați datele pe care le-ați adunat pentru a izola caracteristicile care demonstrează problema pe care ați diagnosticat-o.
- Manualele dvs. vor avea probabil liste de caracteristici de căutat care sunt legate de un anumit diagnostic. Cu toate acestea, includeți doar caracteristicile pe care le-ați observat la acest pacient.
- Rețineți dacă datele sunt subiective sau obiective.
Exemple de diagnostic de asistență medicală
Durere cronică r / t leziuni ale măduvei spinării AEB declarațiile pacientului, cererea de medicamente pentru durere, incapacitatea de a termina terapia fără durere c / o.
Confuzie cronică r / t leziuni cerebrale AEB dezorientarea și disfuncția cognitivă.
sfaturi
- Un diagnostic bun de asistență medicală îi va spune medicului ce credeți că este în neregulă cu pacientul, de ce au nevoie și de ce. Cu toate acestea, nu face de fapt un diagnostic. Medicul diagnostichează întotdeauna pacientul, iar diagnosticul dvs. de asistență medicală nu ar trebui să facă presupuneri cu privire la diagnosticul respectiv.
- Cel mai bine este să spunem că un pacient „apare” sau „pare” să sufere de simptomele sale sau de diagnosticul suspectat până când medicul își finalizează diagnosticul oficial.
- Vă puteți gândi la diagnosticul dvs. de asistență medicală ca la o foaie de parcurs care îl va ajuta pe medic să-și facă mai ușor diagnosticul. Cu toate acestea, nu ar trebui să îndrepte medicul într-o anumită direcție.
- Gândește-te la tine ca la avocatul pacientului. Vorbiți-vă pentru nevoile lor, cum ar fi „acest pacient ar putea avea nevoie de mai multe medicamente pentru durere, deoarece doza lor actuală nu le controlează durerea”. De asemenea, ați putea sugera mai multe teste dacă credeți că sunt necesare. Rețineți că medicul va lua decizia finală cu privire la tratament.
