O evaluare a sănătății mintale oferă o privire detaliată asupra tuturor factorilor care contribuie la istoricul sănătății mintale a pacientului. Informațiile introduse în formularul de evaluare ar trebui să fie detaliate și extinse. Istoricul sănătății mintale, istoricul medical și istoricul social al pacientului contribuie la evaluare.
Pași
Partea 1 din 3: Furnizarea de informații generale
Pasul 1. Adunați informații de bază de la pacient
Informațiile generale vă vor ajuta să stabiliți contextul pentru evaluarea dvs. Lasă pacientul în largul său, astfel încât interviul să fie fructuos și informativ. Mențineți contactul vizual și faceți discuții mici, astfel încât pacientul să fie confortabil în furnizarea informațiilor de care aveți nevoie pentru evaluare.
Unele informații vor fi de bază, cum ar fi vârsta, sexul și etnia pacientului. Unele informații vor fi mai grăitoare în ceea ce privește ceea ce dezvăluie despre pacient
Pasul 2. Înregistrați istoricul medical al pacientului
Bifați toate căsuțele din evaluare care se aplică. Adnotați ori de câte ori este necesară o descriere suplimentară.
- Includeți medicamentele actuale (cu prescripție medicală și fără prescripție medicală).
- Rețineți istoricul abuzului de substanțe al pacientului.
- Enumerați toate medicamentele psihiatrice pe care clientul le ia în prezent.
- Rețineți că uneori condițiile fizice pot imita bolile psihiatrice. De exemplu, dacă un pacient are astm bronsic necontrolat, precum și anxietate, astmul poate provoca de fapt anxietatea.
Pasul 3. Înregistrați istoricul sănătății mintale a pacientului
Încurajați pacientul să ofere o narațiune folosind propriile cuvinte. Povestea pe care o oferă le permite să descrie circumstanțele sociale asociate și reacțiile emoționale care, altfel, nu ar putea fi dezvăluite.
- Rețineți că adresarea de întrebări despre istoricul sănătății mintale a unui pacient poate părea foarte personală pentru ei. Încercați să oferiți un comportament calm și deschis, astfel încât să se simtă confortabil discutând acest lucru cu dvs.
- Indicați evaluările anterioare, datele diagnosticelor, recomandările și răspunsurile la tratamente.
- Includeți detalii care se referă la apariția problemei care prezintă, simptome, tratamente anterioare și furnizori.
Pasul 4. Înregistrați factorii culturali pe foaia de evaluare
Pentru această porțiune a evaluării ar trebui să includeți etnia, imigrația, limba, religia, orientarea sexuală. Rețineți impactul factorilor culturali asupra comportamentului pacientului.
Partea 2 din 3: Scrierea evaluării
Pasul 1. Completează un rezumat narativ al constatărilor tale
Aceasta este o interpretare scrisă expansivă a informațiilor colectate și modul în care toate elementele înregistrate contribuie la problema de prezentare a pacientului. Recunoașteți că fiecare componentă a istoricului pacientului este semnificativă și va avea impact asupra tratamentului pacientului, de la plângerea principală a pacientului până la istoricul familial al pacientului.
Pasul 2. Descrieți problema de sănătate mintală a pacientului
Includeți simptomele și comportamentul actual.
- Includeți o descriere a debutului problemei de prezentare, durata și intensitatea acesteia.
- Căutați indicii non-verbale de la client, cum ar fi incapacitatea de a face contact vizual și nervozitate.
- Respectați și notați igiena, curățenia, alegerea îmbrăcămintei, comportamentul, dispoziția și anomaliile fizice ale pacientului.
Pasul 3. Evaluează istoricul psihosocial al pacientului
Includeți nașterea, copilăria, istoria familiei și relațiile sociale.
- Descrieți istoricul familial al pacientului și relațiile actuale.
- Indicați istoricul medical și starea actuală a pacientului. Exemplul „Jim este HIV pozitiv și a fost de trei ani, cu un număr de celule T în intervalul normal”.
- Abordați o listă largă care contribuie la factori, de la sistemul de sprijin al pacientului la educație și ocuparea forței de muncă.
- Rețineți punctele tari și punctele slabe ale pacientului. Pacientul pare dispus să lucreze la problemele de prezentare? Va funcționa pacientul cu un sistem de sprijin instalat? Pacientul are probleme medicale sau probleme financiare care i-ar putea împiedica să finalizeze tratamentul?
Pasul 4. Evaluează factorii de risc pentru pacient
Furnizați informații detaliate care oferă o evaluare a factorilor de risc, astfel cum sunt determinați de informațiile colectate în timpul interviului.
Exemple de factori de risc: sinucidere, omucidere, lipsă de adăpost, traume, neglijare, abuz, violență domestică
Pasul 5. Finalizați examenul de stare mentală bifând toate casetele care se aplică
Aceasta va include conținut de gândire (obsesiv, halucinații, iluzii), afect, dispoziție și orientare. Comentariile și descrierile dvs. vor fi necesare.
Exemplu: Comportament: „adecvat”, „inadecvat” și urmați cu o descriere a comportamentului
Pasul 6. Completați criteriile de necesitate medicală
În această secțiune a evaluării, va trebui să descrieți deficiențele pacientului. Categoriile includ sănătatea, activitățile zilnice, relațiile sociale și amenajările de viață. Dacă vor fi selectate, vor necesita descrieri detaliate.
Partea 3 din 3: Diagnosticarea și tratarea pacientului
Pasul 1. Folosiți o abordare multidimensională în diagnosticarea pacientului
Manualul de diagnostic și statistic al tulburărilor mentale este utilizat pentru a clasifica diagnosticele psihiatrice. Cu toate acestea, formatul se schimbă. Noul format începe cu „diagnosticul principal” și această afecțiune ar trebui să fie urmată de sintagma „diagnosticul principal” sau „motivul vizitei”. Companiile de asigurări pot necesita în continuare vechea metodă, care evaluează cinci dimensiuni (Axis). Includeți un diagnostic pentru fiecare axă:
- Axa I: Problemă primară de prezentare (cum ar fi tulburarea depresivă majoră sau tulburarea bipolară).
- Axa II: Tulburare de personalitate (ex: tulburare de personalitate limită) sau dizabilitate intelectuală
- Axa III: probleme medicale (numai medicii pot diagnostica aceste probleme)
- Axa IV: Probleme psihosociale și de mediu
- Axa V: Evaluarea globală a funcționării (GAF) este o evaluare numerică pe o scară de la 0 la 100 a funcționării actuale a clientului cu factorii de stres de viață cu care prezintă. Un scor GAF de 91-100 înseamnă că pacientul funcționează bine și gestionează cu ușurință factorii de stres din viața sa. Un scor GAF de 1-10 indică faptul că pacientul este un pericol pentru sine și / sau pentru alții.
Pasul 2. Recomandați tratament pacientului
Recomandările dvs. ar trebui să se bazeze pe rezumatul și evaluarea narativă. Obiectivele dvs. de tratament trebuie să fie măsurabile cu intervale de timp specifice pentru finalizare.
- O parte a unei evaluări implică încercarea de a determina ceea ce pacientul vede ca rezultatul ideal al tratamentului. De exemplu, unii pacienți ar putea dori să urmeze doar terapie, alții ar putea dori doar medicamente, iar alții ar putea prefera o combinație a celor două. Trebuie să încercați să duceți pacientul acolo unde doresc să fie într-un mod care este încă adecvat din punct de vedere clinic.
- Compilați o listă a obiectivelor tratamentului. Exemple: reducerea factorilor de risc, scăderea afectării funcționale.
- Indicați prevențiile planificate cu participarea pacientului. Exemple ar fi gestionarea furiei, instruirea părinților, rezolvarea problemelor.
Pasul 3. Finalizați prin documentarea înțelegerii de către pacient a tratamentului
Evaluarea dvs. ar trebui să se încheie cu o declarație despre înțelegerea de către pacient a cursului tratamentului și a obiectivelor sale. Această parte a evaluării arată că pacientul este conștient de cursul decis al tratamentului și este dispus să lucreze cu acesta.
- Pacienții raportează rezultate mai bune la tratamentul lor atunci când sunt de acord cu medicii lor despre cursul tratamentului.
- Asigurați intervenții eficiente prin implementarea unui proces de negocieri între pacient și furnizorul de servicii de sănătate mintală.
sfaturi
- Puneți întrebări deschise despre problema de prezentare a pacientului și istoricul acestuia. Informațiile pe care le observați provin din toate porțiunile din viața pacientului. Lasă-i să spună povestea lor. (Punerea de întrebări deschise are avantajul suplimentar de a vă permite să observați procesul de gândire al pacientului.)
- Recomandați pacientului să țină un jurnal. Acest lucru poate fi util în dezvăluirea simptomelor specifice de sănătate mintală.
- Luați în considerare surse alternative de informații dacă un pacient nu este capabil să comunice eficient. Alte surse includ membrii familiei, lucrătorii de caz sau poliția. (Confidențialitatea pacientului nu este încălcată dacă informațiile primite nu sunt solicitate de către medic.)
