Aproape fiecare întâlnire între personalul medical și un pacient include luarea unui istoric medical. Nivelul de detaliu pe care îl conține istoricul depinde de plângerea principală a pacientului și dacă timpul este un factor. Când există timp pentru o istorie completă, aceasta poate include istoric primar, secundar și terțiar al plângerii principale, o revizuire a simptomelor pacientului și un istoric medical trecut.
Pași
Pasul 1. Luați numele pacientului, vârsta, înălțimea, greutatea și reclamația sau reclamațiile principale
Pasul 2. Strângeți istoria primară
- Rugați pacientul să dezvolte plângerea sau plângerile principale. În special, întrebați despre orice lucru despre care pacientul a fost neclar sau pe care nu îl înțelegeți.
- Obțineți numere specifice pentru lucruri precum cât timp pacientul a avut simptomele sau câtă durere, pe o scară de la 0 la 10, pacientul se confruntă.
- Înregistrați, cât mai exact, ce vă spune pacientul. Nu adăugați interpretarea la ceea ce auziți.
Pasul 3. Extindeți cu istoricul secundar
Aici întrebați despre orice simptome pe care le are pacientul și care sunt legate de plângerea principală. Simptomele asociate sunt adesea cheia pentru a pune un diagnostic corect.
Este posibil ca pacientul să nu recunoască faptul că simptomele asociate sunt legate de plângerea principală și nici măcar nu le poate privi ca simptome. Va trebui să interpretați ceea ce auziți pentru a completa această secțiune din istoricul medical
Pasul 4. Ia istoricul terțiar
Aceasta este orice din istoricul medical trecut al pacientului care ar putea avea legătură cu plângerea principală actuală. În acest moment, este posibil să fiți deja destul de sigur în legătură cu diagnosticul, astfel încât să puteți aborda anumite probleme sau evenimente care îl susțin.
Pasul 5. Includeți o analiză a simptomelor
Aceasta este pur și simplu o listă, în funcție de zona corpului, cu tot ceea ce pacientul simte că ar putea să nu fie normal. Cel mai bine este să aveți în vedere lista zonelor corpului în timp ce întrebați pacientul, astfel încât să nu uitați să întrebați despre fiecare. Întrebați pacientul despre aceste domenii:
- Constituția generală
- Pielea și sânii
- Ochii, urechile, nasul, gâtul și gura
- Sistemul cardiovascular
- Sistemul respirator
- Sistemul gastrointestinal
- Organele genitale și sistemul urinar
- SIstemul musculoscheletal
- Simptome neurologice sau psihologice
- Sistem imunologic, limfatic și endocrin
Pasul 6. Intervievează pacientul pentru un istoric medical trecut
Acestea sunt informații generale despre orice legătură cu sănătatea pacientului, nu doar cu reclamația actuală. Cel puțin ar trebui să includă următoarele, dar fiți pregătiți să eliminați orice informații pe care vi le oferă pacientul și care ar putea fi relevante:
- Alergii și reacții medicamentoase
- Medicamente actuale, inclusiv medicamente fără prescripție medicală
- Boli sau afecțiuni medicale sau psihiatrice actuale și anterioare
- Spitalizări anterioare
- Starea de imunizare
- Consumul de tutun, alcool sau droguri recreative
- Starea reproductivă (dacă este femeie), inclusiv data ultimei menstruații, ultimul examen ginecologic, sarcinile și metoda contracepției
- Informații despre copii
- Statutul familiei, inclusiv dacă pacientul este căsătorit, cu cine locuiește și alte relații. Includeți întrebări despre activitatea sexuală curentă și istoricul pacientului.
- Ocupație, mai ales dacă include expunerea la materiale periculoase
- ↑
- ↑
- ↑
- ↑
-
↑
